Endoprothetik

Auf den kommenden Seiten möchte ich Ihnen einen Überblick über die Ursachen von Gelenkarthrosen und die endoprothetische Behandlung von Hüft- und Kniegelenksarthrosen geben. Die Endoprothetik, also der künstliche Gelenkersatz, insbesondere des Hüft- und Kniegelenkes ist eine der größten Erfolgsgeschichten in der operativen Behandlung der Hüft- und Kniegelenksarthrose in der Orthopädie. Dies zeigt sich auch in den steigenden Operationszahlen weltweit und die Erfolge in der Humanmedizin haben sogar zur Einführung der Endoprothetik in der Tiermedizin (z.B. Hüftprothesen beim Hund) geführt.

Trotz dieser Erfolge wird die Endoprothetik der großen Gelenke zunehmend kritisch gesehen und hinterfragt. Bedenkt man, dass die unbehandelte Hüftgelenks- und Kniegelenksarthrose zu erheblichen Schmerzen mit massiver Einschränkung der Lebensqualität sowie letztendlich in der Immobilität endet, ist diese sehr kritische und inzwischen weit verbreitete kritische Einstellung und die Vorbehalte gegenüber dem Hüft- und Kniegelenkersatz nicht nachvollziehbar, gerade wenn man in die Zeit zurückblickt, als es diese Verfahren noch nicht gab.

Aus meiner langjährigen Erfahrung weiß ich, dass dies meist auf einer unzureichenden Information des Patienten oder einer völlig falschen Erwartungshaltung beruht.

Sicherlich kann kein endoprothetisches Verfahren und kein Gelenkersatz qualitativ mit einem gesunden Gelenk mithalten. Daher steht bei nur geringen Arthrosebeschwerden auch die konservative Therapie der Schmerzen im Vordergrund. Erst mit zunehmenden Beschwerden und beim Versagen der konservativen Therapie kommt erst der Gelenkersatz in Frage. Lediglich bei der fortgeschrittenen Arthrose oder bei zerstörtem Gelenk ist die Endoprothese dem originären Gelenk überlegen und führt zu einer erheblichen Schmerzreduktion und Verbesserung der Lebensqualität sowie Gehfähigkeit. Etwas vereinfacht kann man es so auf den Punkt bringen: Wenn es ab und zu mal schmerzt und ein Schmerzmittel im Rahmen des arthrotischen Entzündungsschubes gut wirkt, dann macht ein Gelenkersatz keinen Sinn. Sollten aber dauerhaft Beschwerden bestehen, die sich durch Schmerzmittel nicht beherrschen lassen oder eine hochdosierte Einnahme von Schmerzmitteln über Jahre erfordern, ist der endoprothetische Gelenkersatz ein echter Segen für den Patienten und die Angst vor solch einer Operation ein schlechter Ratgeber.

Gerade die Hüftgelenksendoprothetik erreicht extrem hohe Raten an sehr guten bis guten Ergebnissen, kaum ein anderes operatives Verfahren hat so eine hohe Erfolgsquote wie der künstliche Hüftgelenksersatz. Die Erfolgsquote beim künstlichen Kniegelenkersatz ist zwar nicht so hoch wie bei der Hüfte, weist aber bei richtiger Indikationsstellung auch gute bis befriedigende Ergebnisse auf. Wichtig ist immer die individuelle Beratung, für die ich mir gerne immer auch Zeit nehme.

Arthrose

Die vielfältigen medizinischen Fachbegriffe rund um die Arthrose können für Patienten verwirrend sein. Darum lassen Sie uns zunächst Klarheit in die medizinischen Fachausdrücke bringen.

Arthrose, Chondropathie, Gelenkverschleiß und Knorpelschaden sind Begriffe, welche alle gleichermaßen die Abnutzung eines Gelenkes beschreiben. Ganz genau bezieht sich die Abnutzung auf den Gelenkknorpel, der dem Knochen gelenkseitig aufgelagert ist. Dieser ist je nach Gelenk nur wenige Millimeter dick. Eine Besonderheit dieses Gelenkknorpels ist, dass einmal zerstörter Knorpel vom Körper nicht nachgebildet werden kann.

Dabei ist Knorpelschaden nicht gleich Knorpelschaden. Diese Gelenkerkrankung wird in 4 Schweregrade unterteilt:

Grad 1: Von einem erstgradigen Knorpelschaden spricht der Mediziner wenn der Gelenkknorpel lediglich weicher ist als ganz gesunder Knorpel

Grad 2: Liegen zusätzlich Auffaserungen des Gelenkknorpels vor, so handelt es sich um einen Knorpelschaden Grad 2

Grad 3: Beim Vorliegen tieferer Defekte, wobei der Knochen noch nicht sichtbar ist, entspricht dem Grad 3

Grad 4: Freiliegender Knochen im Gelenk bei vollständiger Zerstörung des Knorpels

Durch die uns heute zur Verfügung stehenden modernen Untersuchungsmethoden ist es uns möglich, den Schweregrad des vorliegenden Knorpelschadens präoperativ sehr genau zu ermitteln und aus dieser Erkenntnis die optimale Therapie für unsere Patienten abzuleiten.

Die Ursachen für einen Knorpelschaden sind vielfältig. Im Wesentlichen unterscheiden wir zwischen inneren und äußeren Ursachen, die zum Knorpelschaden führen. Innere Ursachen sind im Patienten „angelegt“, wie z.B. ausgeprägte X- oder O-Beine, angeborene Gelenkfehlstellungen, genetische Veranlagung oder rheumatische Erkrankungen. Äußere Ursachen wirken von außen auf das Gelenk ein und umschreiben die verletzungsbedingten Knorpelschäden, sowie die Folgezustände oft viele Jahre nach einer erlittenen Gelenkverletzung.

Therapiemöglichkeiten

Im Mittelpunkt aller Möglichkeiten steht der Patient. Machbar ist Vieles, doch wird die gewählte Therapie auch dem Anspruch des Patienten gerecht?

Die Wahl der optimalen Therapie ist von vielen Faktoren abhängig, wie z.B. berufliche und private Aktivitäten des Patienten, Patientenalter und vorbestehenden Erkrankungen.

In Zusammenschau mit dem Schweregrad des Knorpelschadens wird für jeden unserer Patienten ganz individuell durch eine ausführliche Beratung im Rahmen unserer Sprechstunde die geeignete Therapie ausgewählt.

An Behandlungsmöglichkeiten stehen uns im Klinikum Darmstadt alle nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft denkbaren Verfahren zur Verfügung. Als Beispiele seien die Arthroskopie (Gelenkspiegelung mit einer Kameraoptik als Schlüssellochchirurgie der Gelenke) mit Entfernung freier bzw. abgesprengter Knorpelanteile, die Anbohrung oder die Knorpelzelltransplantation bis hin zur Knorpel-Knochen-Zylindertransplantation am offenen Gelenk, sowie das gesamte Spektrum der modernen Gelenkersatzverfahren erwähnt.

Der Hüft-Gelenkersatz – die Hüftendoprothese

Auf Grund unserer immer älter werdenden Bevölkerung leiden sehr viele Patienten unter einer Arthrose des Hüftgelenkes mit zum Teil erheblichen Einschränkungen der täglichen Aktivitäten und damit auch der Lebensqualität. 

Schematische Darstellung eines gesunden (links) und eines erkrankten Hüftgelenkes (rechts)

Jährlich werden in Deutschland ca. 200.000 Hüftgelenke durch Kunstgelenke ersetzt.

Die Anwendung solcher Kunstgelenke ermöglicht es uns auch, bei instabilen Brüchen des sog. Schenkelhalses Patienten im Rahmen einer einmaligen Operation belastungsstabil zu versorgen. Das heißt, der Patient darf sein Hüftgelenk mit vollem Körpergewicht belasten und mit einem krankengymnastisch unterstützten Gehtraining beginnen.

Langandauernde Bettruhe mit den daraus resultierenden Komplikationen wie „Wundliegen“, Thrombose, Embolie und Lungenentzündung und Harnwegsinfekte können dadurch auf ein Minimum reduziert werden.

Röntgenbild eines Patienten mit Arthrose des linken Hüftgelenkes und nur geringer Arthrose des rechten Hüftgelenkes mit völliger Aufhebung des Hüft-Gelenkspalts links.

Gerade im Bereich des Hüftgelenkersatz stehen eine Vielzahl an unterschiedlichen Prothesenmodellen und Werkstoffen zur Auswahl. Ebenfalls muss die Wahl der Verankerung, ob mit oder ohne Knochenzement wohl überlegt sein.

Um den Leser nicht zu überfordern möchte ich an dieser Stelle darauf hinweisen, dass wir im Klinikum Darmstadt alle gängigen Hüftprothesentypen vorhalten. Wir verwenden ausschließlich Prothesenmodelle von höchster Qualität welche sich in wissenschaftlichen Studien bewährt haben. Zudem orientieren wir uns am skandinavischen Endoprothesenregister, welches bereits seit vielen Jahrzehnten besteht und die Qualität aller verwendeten Endoprothesen überwacht.

Neben den konventionellen Zugängen besteht bei geeigneten Patienten auch die Möglichkeit einer minimalinvasiven Implantation der Hüftendoprothese mit zusätzlicher Schonung der Hüftmuskulatur über einen kleinen Hautschnitt von unter 10 cm.

Die Auswahl der OP-Technik (konventionell oder minimalinvasiv) und des Implantates (Prothesentyp, Gleitpaarung usw.) erfolgt gemeinsam mit Ihnen nach ausführlicher Beratung unter Berücksichtigung Ihrer individuellen Situation, da jedes Prothesenmodell und Operationsverfahren seine spezifischen Vor- und Nachteile hat.

Zur Entscheidungsfindung ist die Vorstellung bei einem unserer Spezialisten im Rahmen der Sprechstunde daher unbedingt erforderlich.

Beispiel einer zementfreien Hüftgelenkstotalendoprothese rechts.

Der Kniegelenkersatz – die Knieendoprothese

Mit ca. 70.000 Kniegelenkersatzoperationen pro Jahr in Deutschland rangiert das Kniegelenk auf Platz 2 nach dem Hüftgelenk. Ob nach einer Verletzung oder durch angeborene Umstände erworben, ist der Knorpelschaden des Kniegelenkes, die Kniearthrose, sehr häufig.

Das Kniegelenk ist eines der am häufigsten verletzten Gelenke überhaupt. Daraus resultiert ein relativ hoher Anteil an jungen Patienten, die in Folge einer Verletzung des Kniegelenkes einen Knorpelschaden erleiden. Selbstverständlich setzen wir alles daran ihr Gelenk durch rekonstruktive Verfahren zu erhalten. In einigen Fällen jedoch ist der Knorpelschaden bereits so weit fortgeschritten, das zumindest ein Teilersatz des Gelenkes unumgänglich ist.

Die Mehrheit der Patienten jedoch sucht den Arzt aufgrund von Knieschmerzen ohne bekanntes Unfallereignis auf. Ein leichtes X- oder O-Bein, eine Verletzung beim Sport in der Jugend oder ein arbeitsreiches Leben, den wahren Grund für diesen Knorpelschaden lässt sich häufig nicht mehr feststellen. Allerdings kann Ihnen bei entsprechendem Leidensdruck geholfen werden.

Schematische Darstellung eines Kniegelenkes mit gesundem (links) und mit „verschlissenem“ Gelenkknorpel (rechts)

Die Vielzahl der Kniegelenk-Implantate ist für den Laien kaum überschaubar. Tatsächlich kommen im Prinzip vier unterschiedlichen Prothesentypen zur Anwendung:

Der „Schlitten“ oder die „Schlittenprothese“ als Gelenkersatz

Umgangssprachlich spricht man vom „Schlitten“, wenn nur die innere (überwiegende Mehrzahl der Fälle) oder die äußere Gelenkhälfte ersetzt wird. Voraussetzung hierfür ist eine intakte „Gegenhälfte“ (Außen- oder Innenseite) sowie ein intakter Bandapparat des Kniegelenkes.

Der Hauptvorteil dieser Methode besteht darin, dass sowohl alle Bandstrukturen des Kniegelenkes als auch der Gelenkanteil, der nicht von einem Verschleiß (Arthrose) betroffen, erhalten werden kann. Somit wird die ursprüngliche Anatomie und Biomechanik des Kniegelenkes nicht wesentlich verändert und der operative Eingriff ist kürzer als auch der Blutverlust geringer.

 

Beispiel einer zementierten „Schlittenprothese“

Der Oberflächenersatz („klassische Knieprothese“)

Beim sogenannten Oberflächenersatz („klassische Knieprothese“) wird die innere und äußere Gelenkhälfte ersetzt. Bei diesem Verfahren werden alle Bänder des Kniegelenkes außer dem vorderen Kreuzband erhalten.

Wie bei der Überkronung eines Zahnes entfernt der Chirurg so sparsam wie möglich die krankhaft veränderten Oberflächen des Gelenkes und „überkront“ diese mit Implantaten. Deshalb wird die Knieprothese auch Oberflächenersatzendoprothese genannt.

 

Skizze eines Kniegelenkes in der seitlichen Ansicht, die veranschaulichen soll wie sparsam nur die krankhaft veränderten Oberflächen des Gelenkes entfernt werden
Skizze der eingesetzten Prothesenkomponenten
Beispiel einer zementierten Oberflächenersatzendoprothese (original Röntgenaufnahme)

Das „Rotations- oder achsengeführte Knie“

Dieses Implantat kommt dann zum Einsatz wenn die körpereigenen Bänder keine ausreichende Stabilität des Gelenkes mehr gewährleisten (z.B. bei stark ausgeprägtem O- oder X-Bein) oder ein vorbestehender Oberflächenersatz in Folge eines Verschleißes gewechselt werden muss.

Der wesentliche Unterschied zu den vorgenannten Modellen besteht darin, dass bei dieser Prothese eine stabile Kopplung in Form eines zentralen Zapfens zwischen der Oberschenkel- und Unterschenkelkomponente erfolgt, der die Aufgabe der fehlenden Bänder übernimmt und das Kunstgelenk stabilisiert. Es handelt sich um ein klassisches Scharniergelenk, welches zusätzlich noch Rotationsbewegungen erlaubt. 

 

Der teilweise oder vollständige Ersatz eines gesamten langen Röhrenknochens

Bei großen knöchernen Defekten, z.B. langstreckigen Trümmerbrüchen oder Tumoren besteht die Möglichkeit die erkrankten Knochenabschnitte weiträumig zu entfernen und diese Bereiche durch Spezialendoprothesen zu ersetzen. 

 

Beispiel eines teilweisen Oberschenkelersatzes

Schultergelenkendoprothese

Inverse Schulterprothese nach Oberarmkopftrümmerbruch rechts

Generell kommt der Schultergelenkersatz (Schulterendoprothese) gleichermaßen bei Vorliegen eines fortgeschrittenen Knorpelschadens oder einem nicht wiederherstellbaren Knochenbruches des Oberarmkopfes zum Einsatz. Die Funktion des Schultergelenkes hängt dabei im Wesentlichen von der Funktion der umgebenden Muskeln und Sehnen (Rotatorenmanschette) ab. Somit resultiert auch der Erfolg einer Schultergelenkersatzoperation aus der Berücksichtigung und Erhaltung dieser funktionellen Einheit.

 

Je nach Zustand der Muskel- und Sehnenstrukturen gibt es prinzipiell zwei unterschiedliche Typen von Schulterendoprothesen.

Bei intakter Rotatorenmanschette (Tiefe Schicht der Muskel und Sehnen des Schultergelenkes) wird eine sogenannte anatomische Prothese verwendet, welche im Zusammenspiel mit den vorhanden Sehnen und Muskeln funktioniert.

Nicht selten besteht bereits aber eine wesentliche Vorschädigung der besagten Sehnen und Muskeln (Rotatorenmanschette),so dass in diesen Fällen dann eine sogenannte „inverse Prothese“ verwendet wird, die auch bei fehlender Rotatorenmanschette eine gute Schulterfunktion gewährleistet.

Unter Berücksichtigung der individuellen Patientenfaktoren (Alter, individuelle Anatomie, Anspruch an die Funktion, Risikofaktoren) wird die Vorgehensweise, der Prothesentyp und die Verankerungsmöglichkeit (d.h. mit oder ohne Knochenzement) ermittelt und gemeinsam mit dem Patienten entschieden welches Verfahren für ihn persönlich das Beste darstellt und zum Einsatz kommt.

Andere Gelenkendoprothesen

Die in Deutschland am häufigsten durchgeführten gelenkersetzenden Operationen sind sicherlich die an Hüfte, Knie und Schulter. Wir möchten Ihnen jedoch den ebenfalls routinemäßigen Einsatz weiterer endoprothetischer Möglichkeiten nicht vorenthalten.

 

So ersetzen wir an Klinikum Darmstadt regelmäßig Ellenbogengelenke, Speichenköpfchen, Fingergelenke, Sprunggelenke und Großzehengrundgelenke. Gerne beraten wir Sie diesbezüglich in einer unserer Spezialsprechstunden.

Allgemeine Hinweise

Die Logistik der Vorhaltung einer professionellen Endoprothetik ist enorm. Wir halten am Klinikum Darmstadt sämtlich gängige Implantate aus modernsten Materialien (z.B. Titan, Keramik, hochvernetztes Vitamin-E-stabilisiertes Polyethylen) sowie das dazugehörige Spezialinstrumentarium vor.

Unsere Operationssäle entsprechen dem Sterilitätslevel 1a und zählen zu den modernsten Operationseinheiten in ganz Deutschland.

Personell sind wir angefangen von den Damen am Empfang, über erfahrene Pflegekräfte auf den Stationen, ein spezialisiertes Team von Operateuren, Narkoseärzten und Schmerztherapeuten, bis hin zu professionellen Physiotherapeuten und Sozialdienstmitarbeitern, die sich um Ihre Bedürfnisse kümmern und den operativen Erfolg sicherstellen sollen.

Zeitpunkt der Operation

Den Zeitpunkt der Operation entscheidet immer der Patient. Wir behandeln keine Röntgenbilder, sondern Patienten. Anhand der Bilder können wir zwar den Gelenkverschleiß erkennen, über den tatsächlichen Leidensdruck des Patienten sagen sie jedoch wenig aus. Die Arthrose selbst ist in der Regel auch nicht schmerzhaft, sondern die begleitende und durch die Arthrose verursachte Entzündung des Gelenkes (Arthritis) bestimmt die Schmerzhaftigkeit und das Beschwerdebild. Je nach Ausmaß der begleitenden Entzündung (Arthritis) klagt der typische Arthrosepatient über mehr oder weniger Schmerzen im betroffenen Gelenk. Dies führt auch zu dem klassischerweise „Wellenartigen“ Verlauf der Gelenkschmerzen in dem auch Phasen ohne wesentliche Gelenkschmerzen vorhanden sind. Erst im Spätstadium werden die schmerzfreien Intervalle kürzer und es tritt ein dauerhafter Gelenkschmerz auf.

Wir beraten sie gerne individuell über alle therapeutischen Möglichkeiten und planen mit Ihnen unter Berücksichtigung Ihrer persönlichen Lebensumstände das weitere Vorgehen.

Zeitlicher Ablauf

Wenn Sie einen Termin zum Gelenkersatz in unserer Klinik erhalten haben, dann sieht der zeitliche Ablauf in der Regel  wie folgt aus:

1. Tag: OP-Vorbereitung (Gespräche mit Operateur, Stations- und Narkosearzt, Blutentnahme, EKG, ggf. weiterführende Untersuchungen).

2. Tag: Operation mit anschließender Überwachung im sog. „Aufwachraum“. Sobald Sie ganz wach sind, geht es wieder auf Ihre gewohnte Station zurück. Ausruhen und weiterführen der bereits im OP begonnenen individuellen Schmerztherapie.

3-8 Tag: Tägliche Visiten durch den Stationsarzt mit regelmäßigen Wundkontrollen. Intensive Krankengymnastik und Mobilisation (jeden Tag ein bisschen mehr) und Besuch des Sozialdienstes mit Organisation einer anschließenden Rehabehandlung in einer Einrichtung ihrer Wahl (vorbehaltlich der Zustimmung Ihrer Krankenversicherung).

9. Tag: Verlegung in die Rehaklinik mittels Krankentransport (wird selbstverständlich von uns organisiert) mit sämtlichen Entlassungspapieren.

Fall 1:

Patientin, 76 Jahre alt, mit Schmerzen im Hüftgelenk rechts, die linke Hüfte wurde bereits durch eine Prothese ersetzt. Der Gelenkersatz des rechten Hüftgelenkes erfolgte ohne Komplikation, so dass sich die Patientin nach dem stationären Aufenthalt und 3-wöchigen Rehabehandlung zuhause wieder selbst versorgen konnte. 

Röntgenbild vor Implantation einer zementfreien Hüftendoprothese rechts

Fall 2:

Patient, 50 Jahre alt, selbstständiger Fußbodenleger mit Arthrose des rechten Hüftgelenkes. Nach komplikationsloser Implantation einer Hüftprothese und durchgeführter Reha, sowie einer Erholungsphase von insgesamt 6 Wochen ist der Patient wieder zu 100% arbeitsfähig.

Röntgenbild vor Implantation einer zementfreien Hüftendoprothese rechts
Röntgenbild nach Implantation einer zementfreien Hüftendoprothese rechts
Röntgenbild nach Implantation einer zementfreien Hüftendoprothese rechts

Fall 3

Patientin, 66 Jahre alt, mit einem Tumor im Schenkelhals rechts. Der Tumor war gutartig, so dass wir das rechte Hüftgelenk mit einer Standardprothese ersetzen konnten. Die Patientin war 3 Monate nach der Operation beschwerdefrei und uneingeschränkt mobil.

Röntgenbild vor und nach Implantation einer zementfreien Hüftendoprothese rechts

Fall 4

Patient, 53 Jahre alt, beruflich Förster mit schwerer Arthrose des linken Hüftgelenkes. Nach Implantation einer Hüftprothese links war der Patient 10 Wochen später zur Elchjagd in Schweden und schickte uns einen lieben Gruß.

Röntgenbild nach Implantation einer zementfreien Hüftendoprothese links
Röntgenbild vor Implantation einer zementfreien Hüftendoprothese links

Fall 5

Patient, 71 Jahre alt, mit Arthrose des rechten Kniegelenkes. Die Implantation einer Oberflächenersatzendoprothese verlief, wie auch der weitere Aufenthalt und die Rehabehandlung, ohne Zwischenfälle. 6 Wochen nach dem Eingriff war der Patient ohne Gehhilfen mobil.

Röntgenbild nach Implantation einer zementierten Knieendoprothese (Oberflächenersatz) rechts
Röntgenbild vor Implantation einer zementierten Knieendoprothese (Oberflächenersatz) rechts

Fall 6

Patient, 75 Jahre alt, Hobbygärtner. Herr H. konnte auf Grund seiner Schmerzen im linken Knie seinen Garten nicht mehr versorgen und stellte sich in unserer Klink vor. Auf Grund einer fortgeschrittenen Arthrose des Kniegelenkes ersetzten wir dieses durch eine Oberflächenersatzendoprothese. Der gesamte Verlauf war ohne Komplikation. 10 Wochen später war Herr H. wieder Lage seinen Garten zu versorgen.

Röntgenbild nach Implantation einer zementierten Knieendoprothese (Oberflächenersatz) links
Röntgenbild vor Implantation einer zementierten Knieendoprothese (Oberflächenersatz) links

Fall 7

Patient, 62 Jahre alt, mit starken Schmerzen im Knie rechts. Vorangegangen war bereits eine Kniespiegelung, welche jedoch keine wesentliche Besserung erbrachte. Auf Grund des Gesamtbildes entschlossen wir uns gemeinsam mit Herrn R. zur Implantation einer Schlittenprothese. Der gesamte Verlauf war komplikationslos, bereits nach 5 Tagen im KDA trat der Patient eine 3 wöchige Reha an und verließ diese ohne Gehhilfen.

Röntgenbild nach Implantation einer Schlittenprothese rechts
Röntgenbild vor Implantation einer Schlittenprothese rechts

Fall 8

Patientin, 54 Jahre alt, mit Schmerzen im linken Kniegelenk, vor allem bei Belastung. Die Patientin ist aktive und leidenschaftliche Golferin und kann Ihren Sport schmerzbedingt nicht mehr ausüben. Unsere Empfehlung eine Schlittenprothese einzusetzen nahm Frau G. an. 6 Wochen nach der Operation nahm Sie Ihr Training wieder auf und spielt heute beschwerdefrei mit einem Handicap von 14.

Röntgenbild nach Implantation einer Schlittenprothese links
Röntgenbild vor Implantation einer Schlittenprothese links

Kontakt

Dr. med. Florian Hilsenbeck

Leitender Oberarzt und Leiter Schwerpunkt Endoprothetik

Telefon: 06151 107 - 6104

E-Mail: florian.hilsenbeck@mail.klinikum-darmstadt.de

Vita Dr. Hilsenbeck